2015-11-17 22:42 來源: 河南省發改委
| 姓名 | 性別 | （證件照） | |||||||||
| 出生日期 | 學歷 | ||||||||||
| 聯系電話 | |||||||||||
| 身份證號 | |||||||||||
| 通訊地址 | |||||||||||
| 教育背景（從大學填起） | |||||||||||
| 時間 | 畢業院校 | 專業 | 學歷 | ||||||||
| 工作背景 | |||||||||||
| 時間 | 工作單位及地址 | 職務 | 證明人/聯系電話 | ||||||||
| 專業資質（技術職稱、相關資質等） | |||||||||||
| 取得時間 | 資質名稱 | 核發機構 | |||||||||
| 項目業績 | |||||||||||
| 時間 | 項目名稱 | 本人作用（項目負責人、課題主持人或參與人） | |||||||||
| 相關培訓經歷 | |||||||||||
| 時間 | 培訓內容 | 培訓機構 | |||||||||
| 申請備案行業領域（最多三項） | |||||||||||
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01發電 （ ） 02電網 （ ） 03鋼鐵 （ ） 04化工 （ ） 05鋁冶煉 （ ） 06鎂冶煉 （ ） 07平板玻璃（ ） |
08水泥 （ ） 09陶瓷 （ ） 10民用航空 （ ） 11石油和天然氣（ ） 12石油化工 （ ） 13獨立焦化 （ ） 14煤炭 （ ） |
15造紙和紙制品（ ） 16其他有色金屬冶煉及壓延 （ ） 17電子設備 （ ） 18機械 （ ） 19礦山 （ ） 20食品煙草工業（ ） |
21公共建筑 （ ） 22陸上交通運輸 （ ） 23氟化工 （ ） 24其他 （ ） |
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本人聲明： 1．堅持客觀公正、誠實守信的原則； 2．本人對所獲得的商業資料及數據保密； 3．本人不從事與核查工作有利益沖突的活動； 4．自覺接受并配合省主管部門的監督與管理； 5．本人所填寫的備案信息及所提交的申請材料真實有效。 簽字： 申請日期： |
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| 備注： | |||||||||||
